Thermo-ablation des tumeurs hépatiques

Contexte et indications

La thermo-ablation percutanée des tumeurs hépatiques (par radiofréquence - RFA, micro-ondes - MWA, ou cryo-ablation) est un traitement curatif des tumeurs hépatiques de petite taille. Elle est recommandée pour le carcinome hépatocellulaire (CHC) de stade précoce (BCLC 0-A, tumeur unique ≤ 3 cm ou jusqu'à 3 tumeurs ≤ 3 cm chacune) et pour les métastases hépatiques de cancer colorectal ou d'autres primaires (≤ 3-5 cm, nombre limité).

L'ablation est une alternative à la résection chirurgicale hépatique avec des résultats équivalents pour les tumeurs ≤ 2-3 cm, particulièrement chez les patients cirrhotiques ou avec des comorbidités limitant la chirurgie.

Bilan préalable

Le bilan comprend une IRM hépatique avec injection de gadolinium (caractérisation tumorale et planification), un scanner thoraco-abdomino-pelvien (bilan d'extension), un bilan biologique hépatique (bilirubine, albumine, TP, score Child-Pugh pour les cirrhotiques), un dosage de l'AFP (CHC), et une discussion en RCP oncologique. La faisabilité technique (accès percutané, distance des structures à risque) est évaluée.

Déroulement de l'intervention

Sous anesthésie générale et guidage scanner (ou échographique avec fusion IRM), une ou plusieurs aiguilles d'ablation sont insérées dans la tumeur par voie percutanée transcostale ou sous-costale. La micro-ondes (MWA) est actuellement la technique la plus utilisée, créant une zone de nécrose de coagulation de 3-5 cm en 5-10 minutes. La radiofréquence (RFA) crée une zone de 3-4 cm en 10-15 minutes. L'objectif est d'obtenir une marge d'ablation de 5-10 mm autour de la tumeur. Un scanner de contrôle avec injection est réalisé immédiatement après pour vérifier la zone d'ablation. La procédure dure 1 à 2 heures.

Résultats et données scientifiques

Pour le CHC ≤ 2 cm, l'ablation par radiofréquence offre un taux d'ablation complète de 95-100 % et une survie à 5 ans de 60-75 %, comparable à la résection chirurgicale (Huang et al., Annals of Surgery, 2010 ; DOI : 10.1097/SLA.0b013e3181efc1b1). L'essai randomisé SURF comparant RFA et résection pour le CHC ≤ 3 cm a confirmé la non-infériorité de l'ablation.

Pour les métastases hépatiques colorectales ≤ 3 cm, l'essai CLOCC a montré un bénéfice de survie de l'ablation + chimiothérapie par rapport à la chimiothérapie seule (Ruers et al., Journal of Clinical Oncology, 2017 ; DOI : 10.1200/JCO.2017.73.0628). Le taux de récidive locale est de 5-15 % pour les tumeurs ≤ 3 cm et augmente pour les tumeurs plus volumineuses.

Risques et complications

Syndrome post-ablation (douleur, fièvre légère, fatigue : 30-50 %, résolutif en 3-5 jours), complications majeures (3-5 %) : hémorragie intrapéritonéale (1-2 %), abcès hépatique (1-2 %), lésion biliaire (< 1 %, surtout pour les tumeurs centrales), pneumothorax (< 1 %). La mortalité péri-procédurale est inférieure à 0.5 %.

Suites et récupération

Hospitalisation 1-2 nuits. Reprise des activités en 3-5 jours. IRM de contrôle à 1, 3, 6 et 12 mois, puis semestrielle. En cas de récidive locale, un retraitement est possible.

Modalités pratiques

L'intervention est réalisée en courte hospitalisation ou en ambulatoire selon les cas. Elle est pratiquée par un radiologue interventionnel oncologue, en coordination avec l'hépatologue, le chirurgien hépatique et l'oncologue.