Radio-embolisation des tumeurs hépatiques

Contexte et indications

La radio-embolisation (SIRT - Selective Internal Radiation Therapy), également appelée radiothérapie interne sélective à l'yttrium-90 (Y90), consiste à injecter des microsphères radioactives (chargées en Y90) dans les artères hépatiques alimentant les tumeurs. Les microsphères se fixent dans la microvascularisation tumorale et délivrent une dose de radiation ciblée de haute énergie (bêta) à la tumeur, avec une pénétration tissulaire limitée à 2.5-11 mm, épargnant le parenchyme hépatique sain.

Les indications incluent : CHC non résécable (tous stades BCLC, y compris avec thrombose portale segmentaire/lobaire), métastases hépatiques de cancer colorectal réfractaires à la chimiothérapie, et métastases hépatiques d'autres primaires (tumeurs neuroendocrines, cholangiocarcinome intrahépatique, mélanome uvéal).

Bilan préalable

Le bilan comprend deux étapes : (1) bilan classique (IRM hépatique, scanner TAP, bilan biologique incluant Child-Pugh et bilirubine) et (2) une artériographie hépatique préparatoire (mapping) avec injection de macro-agrégats d'albumine marqués au technétium-99m (MAA-Tc99m) dans les artères hépatiques pour évaluer le shunt hépato-pulmonaire (qui doit être < 20 %) et détecter une fixation extra-hépatique (estomac, duodénum). Cette procédure préparatoire est réalisée 1-2 semaines avant le traitement.

Déroulement de l'intervention

Sous anesthésie locale et sédation, un cathéter est introduit par l'artère fémorale. Sous guidage fluoroscopique, les microsphères Y90 (en verre : TheraSphere® ou en résine : SIR-Spheres®) sont injectées lentement dans les artères hépatiques alimentant le lobe ou segment tumoral, en reproduisant exactement le cathétérisme de la séance de mapping. L'activité est calculée en fonction du volume tumoral et hépatique, de la dose cible et du shunt pulmonaire. L'intervention dure 1 à 2 heures.

Résultats et données scientifiques

Pour le CHC, les études SARAH et SIRveNIB ont comparé la radio-embolisation au sorafénib. La radio-embolisation offre une meilleure tolérance et une qualité de vie supérieure, avec une survie comparable (Salem et al., Gastroenterology, 2011 ; DOI : 10.1053/j.gastro.2010.10.004). L'essai DOSISPHERE-01 a montré qu'un dosage personnalisé ≥ 205 Gy améliore significativement la réponse et la survie (Garin et al., The Lancet Gastroenterology and Hepatology, 2021 ; DOI : 10.1016/S2468-1253(20)30290-9).

Pour les métastases colorectales, l'essai SIRFLOX a montré une amélioration du taux de réponse hépatique avec Y90 + chimiothérapie.

Risques et complications

Fatigue (50-70 %), douleur abdominale (20-30 %), nausées (10-20 %). Complications majeures : pneumopathie radique (< 1 % si shunt < 20 %), insuffisance hépatique radio-induite (REILD : 2-5 %, surtout sur foie cirrhotique), ulcère gastroduodénal par irradiation non-cible (< 3 %). La mortalité à 30 jours est de 1-3 %.

Suites et récupération

Hospitalisation 1-2 nuits (précautions de radioprotection). Reprise des activités en 3-7 jours. IRM de contrôle à 3 mois (la réponse est plus lente qu'après TACE).

Modalités pratiques

L'intervention est réalisée en courte hospitalisation. Elle est pratiquée par un radiologue interventionnel oncologue, en collaboration avec le médecin nucléaire, l'hépatologue et l'oncologue.