Mise en place de prothèse biliaire métallique

Contexte et indications

La mise en place d'une prothèse biliaire métallique (stent) par voie percutanée transhépatique est un traitement palliatif des obstructions biliaires malignes non résécables. Le stent métallique auto-expansible rétablit le flux biliaire interne, supprimant la nécessité d'un drain externe. Les indications incluent : cholangiocarcinome non résécable (tumeur de Klatskin, cholangiocarcinome distal), compression biliaire par cancer du pancréas, et métastases ganglionnaires comprimant les voies biliaires.

Bilan préalable

Le bilan comprend un accès biliaire percutané préexistant (drain en place depuis ≥ 1-2 semaines), une IRM/scanner récent (cartographie de l'obstruction, planification de la longueur et du positionnement du stent), un bilan hépatique, et la confirmation du caractère non résécable en RCP.

Déroulement de l'intervention

Sous sédation, via l'accès biliaire percutané existant, une cholangiographie est réalisée pour cartographier la sténose. Un stent métallique auto-expansible (8-10 mm de diamètre, couvert ou non couvert) est déployé à travers la sténose sous guidage fluoroscopique. Pour les tumeurs hilaires (Bismuth III-IV), plusieurs stents peuvent être posés en Y ou en T. Le drain externe est habituellement maintenu 24-48h puis retiré après vérification de la perméabilité du stent. La procédure dure 30-60 minutes.

Résultats et données scientifiques

Le taux de succès technique est de 95-98 %. Les stents métalliques offrent une perméabilité médiane de 6-12 mois (vs 3-4 mois pour les prothèses plastiques). La bilirubine diminue de 50 % dans les 3-5 jours. La resténose tumorale (ingrowth ou overgrowth) survient dans 20-30 % des cas et peut être traitée par un second stent. Les stents couverts réduisent l'ingrowth mais augmentent le risque de migration et d'obstruction des canaux secondaires.

Risques et complications

Cholangite (5-10 %), pancréatite (2-3 % si stent cholédocien distal), hémorragie (2-3 %), migration du stent (< 2 %, surtout stents couverts). La mortalité à 30 jours est de 2-5 %, liée à la pathologie sous-jacente.

Suites et récupération

Hospitalisation 2-3 jours. Suivi clinique et biologique régulier. En cas de récidive d'ictère, un nouveau stent peut être posé (stent-in-stent).

Modalités pratiques

L'intervention est réalisée en hospitalisation. Elle est pratiquée par un radiologue interventionnel, en coordination avec le gastro-entérologue et l'oncologue.