Drainage de collection pancréatique

Contexte et indications

Le drainage percutané des collections pancréatiques (pseudokystes pancréatiques, collections nécrotiques encapsulées - WON, abcès pancréatiques) est une composante essentielle de la prise en charge de la pancréatite aiguë compliquée. Il est indiqué pour les collections infectées (nécrose pancréatique infectée), les pseudokystes symptomatiques (compression, douleur, > 6 cm), et les collections en expansion ou compliquées (hémorragie, rupture).

Le drainage percutané peut être le seul traitement ou constituer une étape d'un « step-up approach » (escalade thérapeutique progressive : drainage percutané → drainage endoscopique → nécrosectomie mini-invasive → chirurgie).

Bilan préalable

Le bilan comprend un scanner abdominal avec injection (caractérisation de la collection : liquide pur vs nécrose, taille, localisation, trajet de drainage), un bilan biologique (infectieux, pancréatique), et la coordination avec l'équipe multidisciplinaire (gastro-entérologue, chirurgien, réanimateur).

Déroulement de l'intervention

Sous anesthésie locale/sédation et guidage scanner (ou échographique), un drain pigtail de gros calibre (12-16F, voire 20-24F pour la nécrose) est inséré dans la collection par voie percutanée rétropéritonéale (flanc gauche, préféré pour éviter la contamination péritonéale) ou transgastrique. Des lavages au sérum physiologique sont réalisés quotidiennement via le drain. La procédure dure 30-60 minutes.

Résultats et données scientifiques

L'essai randomisé PANTER a démontré la supériorité du « step-up approach » (drainage percutané suivi de nécrosectomie mini-invasive si nécessaire) par rapport à la chirurgie ouverte d'emblée : moins de complications (40 % vs 69 %), moins d'insuffisance d'organe, et mortalité comparable (van Santvoort et al., New England Journal of Medicine, 2010 ; DOI : 10.1056/NEJMoa0908821). Le drainage percutané seul suffit dans 35-50 % des cas de nécrose infectée.

Risques et complications

Fistule pancréatique (10-20 %, souvent auto-résolutive), surinfection (5-10 %), hémorragie (2-5 %), obstruction du drain (10-15 %). La mortalité de la nécrose pancréatique infectée reste de 15-20 % malgré le traitement.

Suites et récupération

Drain maintenu plusieurs semaines (jusqu'à résolution clinique et radiologique). Hospitalisation prolongée selon la sévérité de la pancréatite.

Modalités pratiques

L'intervention est réalisée en hospitalisation. Elle est pratiquée par un radiologue interventionnel, en coordination avec le gastro-entérologue, le chirurgien et le réanimateur.