Drainage d'ascite guidé (paracentèse)

Contexte et indications

La paracentèse guidée par échographie est une ponction évacuatrice de l'ascite (liquide intrapéritonéal), réalisée sous guidage par imagerie pour minimiser les risques de ponction d'organe. Elle est indiquée pour l'ascite réfractaire (cirrhose hépatique avancée), l'ascite sous tension (gêne respiratoire, douleur), l'ascite d'origine néoplasique, et à visée diagnostique (première ascite, suspicion d'infection).

Bilan préalable

Le bilan comprend une échographie abdominale (confirmation et quantification de l'ascite, repérage du point de ponction optimal), un bilan de coagulation (TP, plaquettes — la paracentèse est possible même en cas de troubles modérés de la coagulation), et un dosage de l'albumine sérique (pour prévoir la perfusion d'albumine compensatrice).

Déroulement de l'intervention

Sous anesthésie locale et guidage échographique, une aiguille de 18G ou un cathéter pigtail de petit calibre (6-8F) est inséré dans la cavité péritonéale, typiquement dans la fosse iliaque gauche. Le liquide est évacué par gravité ou aspiration douce. En cas de ponction évacuatrice de grand volume (> 5 litres), une perfusion d'albumine (6-8 g par litre retiré) est administrée pour prévenir le syndrome de dysfonction circulatoire post-paracentèse. La procédure dure 30-60 minutes.

Résultats et données scientifiques

La paracentèse de grand volume est sûre et efficace, avec un soulagement immédiat des symptômes. L'utilisation de l'albumine de substitution réduit le risque de dysfonction circulatoire post-paracentèse (recommandations EASL 2018). Pour l'ascite réfractaire nécessitant des ponctions fréquentes (> 2/mois), la pose d'un TIPS ou d'un drain tunnelisé (PleurX péritonéal) est à discuter.

Risques et complications

Fuite persistante de liquide au site de ponction (5-10 %), hématome de paroi (1-3 %), perforation intestinale (< 0.5 %, minimisée par le guidage échographique), péritonite bactérienne (< 1 %). Le risque hémorragique est faible même chez les patients cirrhotiques avec coagulopathie.

Suites et récupération

Sortie le jour même. Surveillance de la tension artérielle et de la fonction rénale post-procédure. Reprise immédiate des activités.

Modalités pratiques

L'intervention est réalisée en ambulatoire ou en courte hospitalisation selon les cas. Elle est pratiquée par un radiologue interventionnel, en coordination avec l'hépatologue ou l'oncologue.