Dosage veineux surrénalien

Contexte et indications

Le cathétérisme veineux surrénalien (AVS - Adrenal Venous Sampling) est l'examen de référence pour différencier une hypersécrétion unilatérale d'une hypersécrétion bilatérale d'aldostérone chez les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn). Cette distinction est cruciale car elle détermine le traitement : surrénalectomie unilatérale en cas de production unilatérale (adénome) versus traitement médical (spironolactone) en cas de production bilatérale (hyperplasie).

L'AVS est indiqué chez les patients avec hyperaldostéronisme primaire confirmé (rapport aldostérone/rénine élevé, test de confirmation positif) qui sont candidats à la chirurgie et chez qui l'imagerie (scanner, IRM) ne permet pas de déterminer avec certitude la latéralisation.

Bilan préalable

Le bilan comprend la confirmation biochimique de l'hyperaldostéronisme primaire, un scanner surrénalien, l'arrêt des traitements interférant avec le rapport aldostérone/rénine (spironolactone arrêtée 6 semaines avant, autres antihypertenseurs ajustés), et un bilan de coagulation.

Déroulement de l'intervention

Sous anesthésie locale, un cathéter est introduit par la veine fémorale droite. Sous guidage fluoroscopique, le radiologue interventionnel cathétérise sélectivement la veine surrénalienne droite (la plus difficile techniquement car petite et se drainant directement dans la veine cave inférieure) et la veine surrénalienne gauche (se drainant dans la veine rénale gauche). Des prélèvements sont réalisés dans chaque veine surrénalienne et en périphérie (veine cave inférieure). Le cortisol et l'aldostérone sont dosés sur chaque prélèvement. Un rapport de sélectivité (cortisol veine surrénalienne / cortisol périphérique > 3) confirme le cathétérisme correct. La procédure dure 45 à 90 minutes. Une stimulation par ACTH (cosyntropine) peut être utilisée pour augmenter la fiabilité.

Résultats et données scientifiques

L'AVS avec stimulation par ACTH offre un taux de cathétérisme bilatéral réussi de 85-95 % et une précision de latéralisation de 90-95 % (Rossi et al., Hypertension, 2014 ; DOI : 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01629). Il modifie la décision thérapeutique dans 25-40 % des cas par rapport à l'imagerie seule, soulignant l'insuffisance du scanner seul pour la latéralisation. Un ratio de latéralisation ≥ 4 (aldostérone/cortisol d'un côté / aldostérone/cortisol de l'autre) est considéré comme diagnostique d'une production unilatérale.

Risques et complications

Hématome au point de ponction fémoral (< 3 %), rupture de la veine surrénalienne droite (1-2 %, généralement sans conséquence clinique, gérée de manière conservatrice), hémorragie surrénalienne (< 0.5 %). Les complications majeures sont rares.

Suites et récupération

Repos au lit 2-4 heures. Reprise des activités le lendemain. Les résultats des dosages sont disponibles sous 3-7 jours. Une consultation endocrinologique de synthèse permet de décider de la stratégie thérapeutique.

Modalités pratiques

L'intervention est réalisée en ambulatoire ou en courte hospitalisation selon les cas. Elle est pratiquée par un radiologue interventionnel expérimenté, en coordination avec l'endocrinologue et le chirurgien.