Cryo-ablation d'un cancer de la prostate

Contexte et indications

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme. Lorsqu'il est localisé et de risque faible à intermédiaire (score de Gleason ≤ 7, PSA < 20 ng/mL, stade ≤ T2b), un traitement focal par cryo-ablation peut être proposé en alternative à la prostatectomie radicale ou à la radiothérapie. L'objectif est de détruire spécifiquement la zone tumorale identifiée en IRM tout en préservant le tissu prostatique sain environnant, la continence urinaire et la fonction érectile.

La cryo-ablation focale est également proposée en rattrapage (salvage) après échec d'une radiothérapie, situation où la chirurgie est techniquement difficile et grevée de complications.

Bilan préalable

Le bilan comprend une IRM multiparamétrique de la prostate identifiant le(s) foyer(s) tumoral(aux) (score PI-RADS), des biopsies ciblées par fusion IRM-échographie confirmant le grade histologique, un dosage du PSA, et un bilan d'extension si nécessaire (scanner, scintigraphie osseuse ou PET-PSMA). Le dossier est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) oncologique.

Déroulement de l'intervention

Sous anesthésie générale ou rachianesthésie, des cryosondes (aiguilles de 17G) sont insérées par voie transpérinéale sous guidage échographique transrectal et/ou fusion IRM. Les cryosondes délivrent un gaz (argon) qui refroidit le tissu tumoral à -40°C, provoquant la destruction cellulaire par cristallisation intracellulaire et ischémie vasculaire. Deux cycles de congélation-décongélation sont réalisés. Des capteurs de température sont placés au niveau du sphincter urétral et du rectum pour protéger ces structures. Un réchauffeur urétral est utilisé pendant la procédure. L'intervention dure environ 1 à 2 heures.

Résultats et données scientifiques

Une étude rétrospective portant sur 163 patients avec un suivi médian de 39 mois a montré un taux de survie sans récidive biochimique (critères de Phoenix) de 85 % à 3 ans pour la cryo-ablation focale du cancer prostatique (Khan et al., Cureus, 2023 ; DOI : 10.7759/cureus.37172).

Les taux de préservation de la continence urinaire sont supérieurs à 95 % et ceux de la fonction érectile de 70-85 % en traitement focal, significativement meilleurs qu'après prostatectomie radicale. Les biopsies de contrôle à 12 mois montrent une absence de cancer résiduel dans la zone traitée dans 80-90 % des cas.

Risques et complications

Les complications majeures sont rares : rétention urinaire transitoire (5-10 %, nécessitant un sondage temporaire), infection urinaire (< 5 %), hématurie légère (< 5 %). L'incontinence urinaire sévère (< 1 %) et la fistule recto-urétrale (< 0.5 %) sont exceptionnelles en traitement focal. La dysfonction érectile est moins fréquente qu'après chirurgie radicale mais possible en cas de traitement proche des bandelettes neurovasculaires.

Suites et récupération

Une sonde urinaire est laissée en place pendant 5 à 7 jours. La reprise des activités normales est possible après 1 à 2 semaines. Un suivi rapproché est nécessaire avec dosage du PSA tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois, et une IRM de contrôle à 6 et 12 mois. Des biopsies de contrôle sont recommandées à 12 mois.

Modalités pratiques

L'intervention est réalisée en ambulatoire ou en courte hospitalisation selon les cas. Elle est pratiquée par un radiologue interventionnel spécialisé en oncologie, en coordination avec l'urologue et le radio-oncologue.