Angioplastie / Stenting des artères rénales

Contexte et indications

L'angioplastie avec stenting des artères rénales est un traitement endovasculaire des sténoses hémodynamiquement significatives des artères rénales. Les deux causes principales sont la dysplasie fibromusculaire (FMD, typiquement femme jeune) et la sténose athéroscléreuse (patient âgé, polyvasculaire).

Les indications retenues sont : HTA rénovasculaire (HTA sévère ou résistante associée à une sténose > 60-70 %), dégradation de la fonction rénale attribuable à la sténose, OAP flash (œdème pulmonaire récidivant), et FMD symptomatique. Pour la sténose athéroscléreuse, l'indication est plus restrictive depuis les essais ASTRAL et CORAL.

Bilan préalable

Le bilan comprend un écho-Doppler des artères rénales, un angio-scanner ou angio-IRM confirmant la sténose et son degré, un bilan rénal complet (créatinine, DFG, taille des reins), et un bilan de coagulation. La mesure du gradient de pression transsténotique peut être réalisée pendant la procédure.

Déroulement de l'intervention

Sous anesthésie locale, un cathéter est introduit par l'artère fémorale ou radiale. Sous guidage fluoroscopique, l'artère rénale sténosée est cathétérisée et un ballon d'angioplastie est gonflé au niveau de la sténose. Pour les sténoses athéroscléreuses ostiales, un stent expansible sur ballon est systématiquement posé. Pour la FMD, l'angioplastie seule (sans stent) est généralement suffisante. L'intervention dure 30 à 60 minutes.

Résultats et données scientifiques

Pour la dysplasie fibromusculaire, l'angioplastie offre un taux de guérison ou d'amélioration de l'HTA de 70-90 %, avec un taux de resténose faible (< 10 %). Pour la sténose athéroscléreuse, les essais ASTRAL (NEJM, 2009 ; DOI : 10.1056/NEJMoa0905368) et CORAL (NEJM, 2014 ; DOI : 10.1056/NEJMoa1310753) n'ont pas montré de bénéfice significatif du stenting sur le traitement médical optimal en population non sélectionnée. Cependant, des sous-groupes spécifiques (OAP flash, dégradation rénale rapide, sténose bilatérale sévère) bénéficient du traitement endovasculaire.

Risques et complications

Hématome au point de ponction (3-5 %), dissection d'artère rénale (< 2 %, généralement traitée par stenting), embolie de cholestérol (2-5 % pour les lésions athéroscléreuses), détérioration transitoire de la fonction rénale (5-10 %, liée au produit de contraste et/ou aux micro-embolies). La resténose intrastent survient dans 10-20 % des cas à 12 mois.

Suites et récupération

Surveillance 4-6 heures. Reprise des activités sous 48 heures. Double antiagrégation plaquettaire pendant 1-3 mois puis aspirine au long cours (si stent). Écho-Doppler de contrôle à 1, 6 et 12 mois.

Modalités pratiques

L'intervention est réalisée en ambulatoire ou en courte hospitalisation selon les cas. Elle est pratiquée par un radiologue interventionnel, en coordination avec le néphrologue et le cardiologue.