Angioplastie / désobstruction de fistule AV de dialyse

Contexte et indications

L'angioplastie et la désobstruction de fistule artério-veineuse (FAV) ou de prothèse (graft) de dialyse est une intervention fréquente pour maintenir l'accès vasculaire des patients hémodialysés. Les FAV et greffons développent des sténoses (principalement veineuses — anastomose, veine de drainage) responsables de dysfonctionnement (débit insuffisant, pression veineuse élevée, maturation insuffisante). Les thromboses aiguës de FAV nécessitent une désobstruction urgente.

Bilan préalable

Le bilan comprend un écho-Doppler de la FAV (cartographie de la sténose, mesure du débit — débit < 600 mL/min significatif), et l'évaluation clinique (thrill diminué, pression veineuse élevée en dialyse, temps de saignement prolongé post-dialyse).

Déroulement de l'intervention

Sous anesthésie locale, un accès direct de la FAV est réalisé par ponction. Une fistulographie complète est effectuée (de l'anastomose artérielle au cœur droit). Les sténoses sont traitées par angioplastie au ballon haute pression (6-8 mm). En cas de sténose récidivante ou élastique, un ballon à coupe (cutting balloon) ou un stent peut être utilisé. Pour les thromboses aiguës, une thromboaspiration et/ou une thrombolyse pharmacomécanique est réalisée avant l'angioplastie. L'intervention dure 30-90 minutes.

Résultats et données scientifiques

Le taux de succès technique est de 90-98 %. La perméabilité primaire post-angioplastie est de 50-60 % à 6 mois et 30-40 % à 12 mois (des reinterventions sont attendues). La perméabilité secondaire (avec reinterventions itératives) est de 80-90 % à 2 ans. Les guidelines KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) recommandent la surveillance et l'angioplastie préemptive pour prolonger la durée de vie de la FAV.

Risques et complications

Rupture veineuse (2-5 %, traitée par ballon prolongé ou stent couvert), hématome au site de ponction (3-5 %), thrombose précoce (5-10 %), sténose résiduelle (10-15 %). Les complications graves sont rares.

Suites et récupération

Sortie le jour même. Dialyse reprise dès le lendemain si nécessaire. Écho-Doppler de contrôle à 1 et 3 mois.

Modalités pratiques

L'intervention est réalisée en ambulatoire. Elle est pratiquée par un radiologue interventionnel, en coordination avec le néphrologue.